Nebivolol MK®

El Nebivolol es un -bloqueador cardioselectivo de tercera generación con un bloqueo selectivo de los receptores 1 con beneficios adicionales a los betabloqueadores tradicionales ya que además produce vasodilatación asociada al inducir la producción de óxido nítrico endotelial. Se utiliza principalmente como antihipertensivo. Sus efectos son mas notorios en el aparato cardiovascular y dependen del grado de actividad simpática. Los efectos de los -bloqueadores sobre diferentes células del organismo explican sus variadas indicaciones terapéuticas especialmente en el sistema cardiovascular.

Cada Tableta contiene Nebivolol Clorhidrato equivalente a Nebivolol base 5 mg; excipientes c.s.

Nebivolol MK 5 mg, Caja x 30, Tabletas

Antihipertensivo

Absorción: Nebivolol es una molécula muy lipofílica que se absorbe rápidamente después de su administración oral. La concentración máxima es aproximadamente 1,42 μg/L. El tiempo en alcanzar la concentración máxima para la mezcla racémica está entre 0,5 a 2 horas y no se afecta por la presencia de alimentos. Distribución: La unión a proteínas del plasma es de 98% con distribución limitada al tejido adiposo, por lo que no requiere ajuste de dosis en pacientes obesos. El volumen de distribución es 965 a 2,755 litros. En animales, se distribuye en leche materna. Metabolismo: Tiene extenso metabolismo hepático principalmente por hidroxilación, dealquilación y glucuronidación. La tasa de hidroxilación por el citocromo P450 a través de su isoenzima 2D6 presenta polimorfismos genéticos que pueden traer amplias variaciones en la Biodisponibilidad final del Nebivolol entre los pacientes. La Biodisponibilidad en cada grupo varia entre el 96 al 12% respectivamente. Sin embargo, hasta la fecha no se hacen ajustes en las dosis de Nebivolol entre los pacientes de acuerdo a su patrón de metabolización. Eliminación: La vida media de eliminación es de 10 a 12 horas para metabolizadores extensivos y de 20 a 32 horas para los metabolizadores lentos. Tiene una excreción renal y biliar principalmente en la forma de metabolitos. 

Se debe administrar una vez al día preferiblemente sin alimentos. Las dosis deben ser individualizadas de acuerdo a la respuesta del paciente. La dosis para el manejo de la Hipertensión arterial en adultos suele iniciar con 5 mg una vez al día como monoterapia o en combinación con otros agentes antihipertensivos. Se aconseja su suspensión gradual en un periodo de 1 a 2 semanas en lo posible. En pacientes con insuficiencia hepática y renal la dosis inicial recomendada es de 2,5 mg/día de Nebivolol. En pacientes metabolizadores lentos no se hace ajuste de dosis.

Los eventos adversos reportados con una frecuencia mayor al 1% son cefalea, fatiga, diarrea, náusea, dolor abdominal, insomnio, dolor torácico, bradicardia, disnea, rash y edema periférico. Otros eventos adversos frecuentes reportados son hiperuricemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e insomnio. Eventos adversos raros o de frecuencia no definida son hipersensibilidad, urticaria, vasculitis, angioedema, trombocitopenia, disfunción eréctil, trombocitopenia, disfunción hepática, vértigo y síncope.

Los fármacos que inhiben el CYP2D6 como la quinidina, propafenona, dextrometorfano, fluoxetina y paroxetina pueden tener potenciales interacciones farmacocinéticas con el Nebivolol al aumentar sus concentraciones plasmáticas. Por los efectos del Nebivolol (los betabloqueadores se consideran como clase II entre los agentes antiarrítmicos) en el nodo atrioventricular al prolongar su repolarización y aumentar su periodo refractario, se debe evitar su uso con otros agentes betabloqueadores y/o antiarrítmicos como amiodarona, flecainida, digoxina, lidocaína, quinidina y con los calcioantagonistas por un posible y riesgoso efecto aditivo en el bloqueo de la conducción AV y un aumento del riesgo de presentar bradicardia y/o arritmias de difícil manejo. Se debe tener especial cuidado con el uso de clonidina ya que puede potenciar los efectos cronotrópicos negativos en el ritmo cardiaco o provocar una hipertensión de rebote durante su retiro. Se ha reportado un efecto aditivo hipotensor con el uso concomitante de sildenafil. Los antisicóticos tipo fenotiazinas e inhibidores de la monoaminooxidasa pueden potenciar sus efectos hipotensores. La cimetidina puede aumentar hasta un 20% las concentraciones plasmáticas de Nebivolol. No se han descritos interacciones farmacocinéticas con el uso concomitante de warfarina. El uso concomitante de AINEs puede disminuir el efecto del Nebivolol por lo que se debe evitar su coadministración.

Categoría C: Estudios en animales han mostrado riesgo con su uso pero no existen estudios disponibles sobre los riesgos de su uso en humanos. Se debe determinar primero el riesgo beneficio de suministrar esta medicación durante este periodo. Lactancia: Se desconoce si Nebivolol se secreta por leche materna. Se debe descontinuar su uso en este periodo.

Almacenar a temperatura inferior a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Venta bajo fórmula médica.

Los síntomas más frecuentes con la sobredosis de Nebivolol son bradicardia e hipotensión. Otros eventos adversos que pueden presentarse son falla cardiaca, bloqueo cardiaco, broncoespasmo, síncope, hipoglucemia, fatiga, mareo, náuseas y vómito. Hay un reporte de un paciente con una ingesta de 500 mg de Nebivolol y ácido acetilsalícilico el cual presentó hiperhidrosis, palidez, nivel de conciencia deprimido, hipokalemia, falla respiratoria y vómito. El paciente se recuperó. La hemodiálisis no es útil por su extensa unión a proteínas. El manejo del paciente con sobredosis de Nebivolol debe ser de apoyo hemodinámico y soporte general de los síntomas especialmente con el control de bradicardia (puede considerarse el uso de Atropina), solución salina isotónica en caso de hipotensión, seguimiento de ritmo cardiaco, en caso de broncoespasmo considerar uso de β2 agonista inhalado, si hipoglucemia manejo con Glucosa IV y control frecuente de glucemias. Estos pacientes requieren vigilancia médica intensiva.

Embarazo, lactancia, niños menores de 17 años, bloqueos cardiacos, EPOC, asma, diabetes, insuficiencia cardiaca no tratada, shock hipotensivo, función renal o hepática disminuida.

Población Pediátrica: La seguridad y eficacia de Nebivolol no ha sido demostrada en niños menores de 18 años.

Población Adultos Mayores: No hay diferencias sustanciales en seguridad o eficacia al compararse con poblaciones jóvenes. Sin embargo en pacientes Adultos Mayores de 65 años se aconseja iniciar con dosis bajas de 2,5 mg/día.

Pacientes con disfunción renal: Se debe usar con precaución en pacientes con deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 mL/min). No hay estudios definitivos sobre su uso en pacientes con diálisis. Úsese con precaución en estos pacientes. La dosis de inicio debe ser de 2,5 mg/día con incrementos graduales (si son requeridos) vigilados cuidadosamente.

Pacientes con disfunción hepática: Se debe usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática moderada por el metabolismo disminuido. La eliminación por vía biliar puede disminuir hasta 85% lo que puede aumentar su exposición sistémica. Su seguridad y eficacia no esta establecida en pacientes con falla hepática severa.

Se debe evitar el retiro súbito del Nebivolol ya que puede exacerbar síntomas de angina de pecho y precipitar infarto de miocardio y arritmias en pacientes cardiópatas. Se debe suspender gradualmente. No se ha establecido su seguridad para uso en pacientes con infarto de miocardio reciente. Puede generar broncoespasmo. Como con otros betabloqueadores, puede enmascarar los síntomas iniciales de la hipoglucemia como la taquicardia refleja inicial. Se debe utilizar con precaución en pacientes que utilizan antidiabéticos orales e insulina. En pacientes susceptibles, puede precipitar una insuficiencia cardiaca. Usar en pacientes con falla cardiaca controlada, si esta empeora durante la terapia con Nebivolol, se debe suspender su uso. En pacientes con hipertiroidismo en control con Nebivolol, su suspensión abrupta puede desencadenar la exacerbación de los síntomas tiroideos. En pacientes con enfermedad vascular periférica úsese con precaución. En pacientes con sospecha de feocromocitoma es preferible iniciar terapia con alfa bloqueadores antes de usar Nebivolol. Pacientes con reacciones de hipersensibilidad a diferentes alérgenos, pueden tener una respuesta disminuida a los efectos de la adrenalina si utilizan betabloqueadores como Nebivolol. Pacientes sometidos a cirugías que requieran uso de anestésicos sistémicos pueden presentar hipotensión y bradicardia asociada durante la inducción y mantenimiento de la anestesia especialmente si se utilizan fármacos depresores del miocardio como ciclopropano, éter y tricloroetileno.

Aunque no se ha descrito el mecanismo antihipertensivo exacto, se supone que varios factores se combinan para determinar los cambios hemodinámicos inducidos por el Nebivolol. Los factores que explican sus acciones antihipertensivas son la disminución de la frecuencia cardiaca (cronotrópico negativo), la reducción de la contractilidad miocárdica (inotrópico negativo) la disminución del tono simpático desde los centros cerebrales vasomotores hacia la periferia, la inhibición de adrenoreceptores periféricos, la supresión de la actividad de la renina y en especial por la reducción de la resistencia vascular periférica. El Nebivolol se administra en forma de racemato con dos estereoisómeros con actividades farmacológicas independientes: Su forma levógira (l-nebivolol) es la encargada de inducir la síntesis de óxido nítrico y su forma dextrógira (d-nebivolol) de hacer el bloqueo de los receptores b1. Estas diferencias entre la actividad de los isómeros puede tener repercusiones clínicas ya que en el caso del d-isómero, su selectividad por el bloqueo del receptor b1 explica sus limitados efectos en la reactividad del músculo liso en la vía aérea, en la sensibilidad a la insulina y en un menor efecto inotrópico negativo en pacientes con falla cardiaca. 

Como con otros b-bloqueadores, el Nebivolol tiene propiedades electrofisiológicas por el aumento del umbral para la fibrilación ventricular, reducción de la dispersión del QT y de la onda P el cual se considera como un factor de riesgo para el desarrollo de fibrilación atrial.

Sin embargo, independiente de sus efectos cardiacos, la vasodilatación endotelial es una de sus acciones más importantes. En humanos, ha sido observado en pacientes con hipertensión arterial y en pacientes sanos lo que sugiere que la disfunción endotelial no limita sus acciones vasodilatadoras en estos pacientes. La disfunción endotelial se caracteriza por ser un trastorno sistémico con una menor biodisponibilidad de vasodilatadores como el óxido nítrico alterando la vasodilatación dependiente del endotelio. El Nebivolol además de sus efectos en la reducción de las cifras tensionales puede tener ventajas en los pacientes con hipertensión de difícil tratamiento como son los pacientes con falla cardiaca, diabetes, obesidad y adultos mayores en quienes la disfunción endotelial mediada por óxido nítrico puede estar más pronunciada.